各醫(yī)療衛(wèi)生單位：

按照《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025 年）的通知》（國辦發(fā)〔2017〕12 號），《關(guān)于印發(fā)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法的通知》（國衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2016〕44 號），《省政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江蘇省慢性病防治中長期規(guī)劃（2018－2025 年）》（蘇政辦發(fā)〔2018〕3 號）等文件要求，為進一步促進醫(yī)防融合工作，特制定《MMC患者健康管理項目實施方案》，請各單位認真執(zhí)行。

南京市高淳區(qū)衛(wèi)生健康委員會

2022年9月15日

高淳區(qū)MMC患者健康管理項目實施方案

為切實做好高淳區(qū)MMC患者健康管理服務(wù)工作，確保MMC管理工作順利實施，充分發(fā)揮醫(yī)療資源最大效能，更好地為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合區(qū)實際情況，制定《MMC患者健康管理項目實施方案》。

一、目標(biāo)任務(wù)

通過實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項目，建立高淳區(qū)MMC患者健康管理檔案；組建糖尿病患者健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；加大對慢病患者相關(guān)危險因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險因素、有效預(yù)防控制高淳區(qū)MMC慢性病的發(fā)生和發(fā)展。

二、組織實施

（一）主管單位：高淳區(qū)衛(wèi)生健康委員會

（二）牽頭單位：南京市高淳人民醫(yī)院

（三）實施單位：椏溪中心衛(wèi)生院、淳溪中心衛(wèi)生院、陽江中心衛(wèi)生院

（四）管理部門：南京市高淳人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處

三、項目內(nèi)容

（一）患者篩查：通過廣泛宣傳和動員，開展18歲至75歲年齡段的居民定期測血糖；居民診療過程測血糖；健康體檢及高危人群篩查中測血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。

（二）隨訪：根據(jù)《MMC隨訪要求SOP》，對于每次訪視，從初次訪視、3個月訪視、6個月訪視，直至最終訪視，工作人員應(yīng)按照隨訪要求，包括基本信息、病史采集、不良事件評估、用藥改變、實驗室檢查、輔助檢查等對患者進行隨訪。

四、職責(zé)分工

（一）南京市高淳人民醫(yī)院為牽頭單位，負責(zé)日常管理、項目指導(dǎo)、技術(shù)培訓(xùn)、健康教育、考核督導(dǎo)。

（二）實施單位負責(zé)本區(qū)域范圍MMC宣傳，開展MMC患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

（三）主管單位：高淳區(qū)衛(wèi)生健康委員會

五、工作實施安排

（一）開展MMC全面培訓(xùn)宣教，主要包括：

1.各級單位開展代謝性疾病相關(guān)學(xué)術(shù)講座；

2.牽頭單位培訓(xùn)實施單位代謝性疾病相關(guān)理論及技能；

3.實施單位舉辦MMC慢病患者防控知識宣傳活動。

4.各級單位MMC慢病義診，可聯(lián)合舉辦“世界糖尿病日”活動。

（二）牽頭單位定期對實施單位進行督導(dǎo)檢查。

（三）各級單位實施MMC體系內(nèi)上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)，并制定相應(yīng)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。

六、MMC入排標(biāo)準(zhǔn)

（一）入選標(biāo)準(zhǔn)

1.符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；或/和重度肥胖，BMI≥35.0kg/m2;

2.1型糖尿病，單基因突發(fā)糖尿病，由胰腺損傷、庫欣綜合征、甲狀腺功能異常或肢端肥大癥等引起的繼發(fā)性糖尿病；

3.18歲≦年齡≦75歲，且性別不限，包含妊娠婦女；

4.具有良好的隨訪依從性，可隨訪年數(shù)>5歲。

（二）排除標(biāo)準(zhǔn)

1.臨床醫(yī)生判斷患者預(yù)期生存時間（預(yù)期壽命或相關(guān)疾病所致）<5年；

2.吸毒或有藥物濫用史者；

3.艾滋病、梅毒等性傳播疾病以及病毒性肝炎、結(jié)核等上述傳染性疾病處于活動期；

4.臨床醫(yī)生判斷的任何影響隨訪管理的情況。

（三）備注

入選代謝中心的糖尿病或/和重度肥胖患者可同時合并高血壓、高尿酸血癥、高脂血癥等其他代謝異常；若患者為單純性高血壓、高尿酸血癥、高脂血癥等，不合并糖尿病或/和重度肥胖，也可進入代謝中心隨訪，但不計入每年質(zhì)控病例。

七、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)

（一）實施單位上轉(zhuǎn)牽頭單位標(biāo)準(zhǔn)

1.并發(fā)癥嚴(yán)重者，主要指急性和慢性并發(fā)癥需要緊急處理患者

（1）糖尿病急性并發(fā)癥：嚴(yán)重低血糖或高血糖伴或不伴意識障礙者[糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高滲高血糖綜合征或乳酸性酸中毒]。

（2）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或外周血管病變）確診、治療方案制訂和療效評估在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處理有困難者。

（3）糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降、糖尿病外周血管病變導(dǎo)致的缺血性癥狀、糖尿病足等）。

（4）糖尿病足出現(xiàn)皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現(xiàn)；新發(fā)生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等。

2.需要明確診斷和分型者

（1）初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。

（2）治療過程中，需要再次分型診斷者。

（3）兒童和年輕（年齡＜25歲）糖尿病患者，尤其疑似特殊類型糖尿病時。

（4）妊娠和哺乳期血糖異常者。

3.治療困難者

（1）血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達標(biāo)者或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)難以處理者。

（2）反復(fù)發(fā)生低血糖者。

（3）血糖波動大，基層處理困難或需要制訂胰島素強化治療方案者。

4.其他

（1）診斷明確、病情平穩(wěn)的糖尿病患者，應(yīng)由專科醫(yī)師行一次全面評估。

（2）基層醫(yī)師判斷患者合并需上級醫(yī)院處理的任何情況或疾病。

5.對具有中醫(yī)藥治療需求的糖尿病患者，出現(xiàn)以下情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：

（1）實施單位不能提供糖尿病中醫(yī)辨證治療服務(wù)時。

（2）中醫(yī)藥治療效果不佳者。

（二）牽頭單位下轉(zhuǎn)至實施單位的標(biāo)準(zhǔn)。

1.已明確診斷和確定治療方案且病情得到控制。

2.糖尿病慢性并發(fā)癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩(wěn)定控制，近期不進行方案調(diào)整。

3.糖尿病急性并發(fā)癥治療后病情穩(wěn)定。

4.診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定的患者（且實施單位能提供糖尿病中醫(yī)后續(xù)治療服務(wù)時）。

5.醫(yī)患雙方均同意轉(zhuǎn)診的其他情況。

八、MMC質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)要求

（一）牽頭單位入選質(zhì)控病歷數(shù)應(yīng)不小于每年1000例，實施單位入選質(zhì)控病歷數(shù)應(yīng)不小于每年200例，其中2型糖尿病比例不低于80%，符合入選標(biāo)準(zhǔn)（1）的患者中應(yīng)有不少于50%按隨訪要求SOP進行隨訪。

（二）數(shù)據(jù)完成度的質(zhì)控評分規(guī)則

1.基本信息、病史采集、實驗室檢查 、輔助檢查和總完成度均≥90%；

2.完成度的計算方法=完成的分值/該部分的總分值；

3.基本信息中納入質(zhì)控評分的內(nèi)容如下：性別、出生日期、身份證號碼、血型、教育情況、是否退休、職業(yè)、共同居住人口總數(shù)、家庭年收入、血壓、心率、身高、體重、BMI、四圍、內(nèi)臟和皮下脂肪。V1共25分，V4共11分，V6共15分；

4.病史采集中納入質(zhì)控評分的內(nèi)容即《MMC隨訪要求SOP》P6中必須隨訪的內(nèi)容。V1 共 65 分，V4 共 16.75 分，V6 共 41.75 分；

5.實驗室檢查中納入質(zhì)控評分的內(nèi)容=《MMC隨訪要求SOP》P9中必須隨訪的內(nèi)容+ TSH+胰島素3個抗體.V1共70, V4共49分，V6共67分；

6.輔助檢查中納入質(zhì)控評分的內(nèi)容《MMC隨訪要求SOP》P10中必須隨訪的內(nèi)容，其中眼底檢查要求上傳眼底圖片.V1共40分，V6共16分；

7.同樣的項目/內(nèi)容在不同訪視階段的分值相同.V6以后的訪視階段的完成度評分規(guī)則參見V1、V4、V6。

（三）雙向轉(zhuǎn)診要求：

牽頭單位主要科室下轉(zhuǎn)至實施單位以月出院人次（糖尿病）的2%為下轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)要求；實施單位上轉(zhuǎn)至牽頭單位以入組MMC患者人次的5%為上轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)要求；

（四）MMC宣教培訓(xùn)要求：

1.各級單位在本機構(gòu)開展代謝性疾病相關(guān)學(xué)術(shù)講座，每年至少二次；

2.牽頭單位培訓(xùn)實施單位代謝性疾病相關(guān)理論及技能，每年至少二次；

3.實施單位舉辦MMC慢病患者防控知識宣傳活動，每年至少二次；

4.各級單位MMC慢病義診，可聯(lián)合舉辦“世界糖尿病日”活動，每年至少一次。

（五）牽頭單位至實施單位坐診落實情況，另附坐診時間安排

九、考核細則

（一）完成入選質(zhì)控病歷數(shù)要求：牽頭單位每年新增300例，成員單位每年不少于100例。

（二）數(shù)據(jù)完成度要求： 對于基本信息、病史采集、實驗室檢查 、輔助檢查和總完成度均≥90%。

（三）雙向轉(zhuǎn)診要求：達到轉(zhuǎn)診要求例數(shù)且在雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)填寫完整，不達標(biāo)或填寫不完整不獎勵。

（四）MMC宣教培訓(xùn)要求：宣教培訓(xùn)每少一次，扣200元。培訓(xùn)有培訓(xùn)內(nèi)容、簽到、現(xiàn)場照片、培訓(xùn)效果評價。

（五）牽頭單位至實施單位坐診落實情況：按計劃下成員單位做好坐診工作，無辜不及時坐診，扣100元/次；

（六）以上（一）~(五)項獎勵標(biāo)準(zhǔn)參照《高淳區(qū)緊密型醫(yī)共體經(jīng)費考核分配方案》